واریز4000میلیارد تومان به بیمه سلامت/تسویه بخشی ازمطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد تاپایان هفته

تدبیر24 »محمدجواد کبیر در نشستی خبری که در سازمان بیمه سلامت ایران برگزار شد با بیان اینکه از 15 اردیبهشت 93 طرح تحول سلامت به عنوان رویداد مهم اجتماعی توسط دولت یازدهم کلید خورد گفت: بیمه سلامت مکلف شد افراد فاقد بیمه را پوشش دهد.
وی افزود :هدف پوشش افراد فاقد بیمه و بویژه افراد مستمند بود و بر اساس آخرین اطلاعات برآورد شد که 7 میلیون و 800 هزار تا 9 میلیون و 200 هزار نفر بین صندوق های بیمه ای سرگردان باشند.

وی افزود: 2 میلیون و 700 هزار نفر از کمیته امداد و نهادهای حمایتی به بیمه سلامت معرفی شدند که جزو گروههای آسیب پذیر بودند و در سال 93 اولین گروهی بودند که در سامانه بیمه همگانی ثبت شدند. جمعیت دوم 5 میلیون و 700 هزار نفر بودند که در حاشیه شهر ساکن بودند. کمتر از 2 میلیون نفر نیز افراد تبعی بودند که والدینشان حق بیمه می دادند. یک میلیون و 200 هزار نفر نیز جمعیت همپوشانی بود که در مجموع به 11 میلیون و 300 هزار نفر رسید و پس از پالایش به 9 میلیون و 700 هزار نفر رسید.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه قرار شده سال آینده جمعیت بیمه شدگان حاشیه شهر و جمعیت کمتر از 100 هزار نفر از نظام ارجاع بهره مند شوند گفت : این جمعیت به حدود 8 میلیون و 500 هزار نفر خواهد رسید.

کبیر ادامه داد: بیمه این افراد اقدام ارزشمندی بوده است و با توجه به شرایط کشور و تغییرات سیمای سلامت نیاز داریم جمعیت 70 درصدی تحت پوشش بیمه سلامت در شهرها خدمات خوبی بگیرند. نظام ارجاع باید اصلاح می شد زیرا هزینه های کمرشکن بالا بود و پرداخت از جیب مردم بیش از 44 درصد بود؛ اما اکنون در مراکز دولتی به کمتر از 10 درصد رسیده است. اما هنوز با استانداردها فاصله داریم.

وی به روند ایجاد معوقات انباشته بیمه سلامت در سه سال اخیر اشاره کرد و گفت: در سال 93 از اعتبارات پیش بینی شده 1650 میلیارد تومانی بابت مطالبات موسسات درمانی، به علت محدودیت در فروش نفت، 1407 میلیارد تومان را نتوانستیم پرداخت کنیم. از سوی دیگر پرداخت 2k برای اعضای هیات علمی و پزشکان تمام وقت اجرا شد که بار عظیمی را به بیمه تحمیل کرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: علاوه بر مطالبات سال 93، 670 میلیارد تومان هم مربوط به سال 92 بود که در مجموع 2109 میلیارد تومان مطالبه پرداخته نشده به سال 94 منتقل شد.

کبیر ادامه داد: بودجه سازمان در سال 94، 12درصد رشد کرد ولی 2100 میلیارد تومان از این بودجه را بابت معوقات پرداختیم و باز هم دچار کسری شدیم و معوقات به 3800 میلیارد تومان در پایان سال 94 رسید و معوقات 95 هم به آن افزوده شد.

کبیر با بیان اینکه در مجموع به این راه حل رسیدیم که بودجه اختصاصی در قالب اوراق برای تسویه مطالبات داشته باشیم گفت : این مبلغ اختصاصی 8000 میلیارد تومان بود که 4000 میلیارد تومان از این میزان که شامل 2000 میلیارد اوراق و 2000 میلیارد نقدی بود بابت بخشی از مطالبات به مراکز پرداخت شد.

وی افزود: با پیگیری رئیس جمهور 4000 میلیارد تومان دیگر به بیمه سلامت واریز می شود که هزار میلیارد تومان امروز به حساب ما آمده و 3000 میلیارد تومان تا پایان وقت امروز واریز می شود و پرداخت ها را برای موسسات طرف قرارداد تا آخر هفته خواهیم داشت.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه بر این اساس پرداخت به موسسات دولتی را به مرداد و شهریور 95 می رسانیم اظهار کرد: مطالبات بخش خصوصی نیز تا همین تاریخ تسویه می شود و مطالبات داروخانه ها را نیز تا سه ماه تسویه می کنیم.

وی در پاسخ به پرسشی درباره اخبار منتشر شده در خصوص نسخه‌های میلیاردی پزشکان گفت: معتقد هستم نسخ اینچنینی باید دوباره مورد بازنگری قرار بگیرند. شخصا معتقد نیستم چنین نسخه‌هایی داشته باشیم. وقتی راهنمای بالینی وجود ندارد. بار مراجعات مردم به پزشکان هم بالا بوده و ممکن است چنین مسائلی پیش بیاید؛ اما با پررنگ کردن آن به هیچ وجه موافق نیستم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: باید حتما بر اساس شواهد صحبت کنیم و باید حتما این اطلاعات مجددا بررسی شوند و دقت کنیم اطلاعاتی را که رسانه‌ای می‌کنیم بر مبنای کار کارشناسی باشند. همه ما معتقدیم پیاده نشدن راهنماهای بالینی و نبود سیاست‌های یکپارچه درمان یک ناهمگونی را درباره مراجعه و نگارش نسخ ایجاد می‌کند و باید حتما علت را واکاوی کنیم.

کبیر ادامه داد: برنامه عملیاتی سازمان طی دو سال اخیر پیاده شده و تلاش داریم از آن به عنوان ابزار مناسب جهت نظام اصلاح و ثبت و گزارش دهی به منظور بهبود نظام مدیریت هزینه استفاده کنیم. هزینه کرد منابع باید مبتنی بر برنامه باشد و لازم است از هر گونه اظهار نظر مبتنی بر کار غیرکارشناسی صرف نظر کنیم.

وی در پاسخ به اینکه آیا کمیته‌ای برای بررسی نسخ در بیمه سلامت فعال است و برخوردهایی با این نسخ انجام داده است یا خیر؟ گفت: بله کمیته بررسی نسخ با موارد اینچنینی و نسخه‌های گران برخورد می‌کند. ما لغو قرارداد هم با پزشکان داشته‌ایم. در سال 95 با کارکرد استان‌ها در کمیته‌های تحلیل هزینه استانی جلوی پرت منابع به ارزش 300 میلیارد تومان گرفته شد. هر چند کافی نیست و باید چهارچوب علمی قابل قبول ملاک عمل سازمان‌های بیمه گر باشد.

وی درباره بودجه سازمان بیمه سلامت در سال آینده نیز گفت: در سال 96 هم میزانی از مطالبات و کسری بودجه ما به سال 96 منتقل می‌شود. البته هنوز خیلی شفاف نیست. برآورد ما انتقال 4000 تا 4500 میلیارد تومان از کسری بودجه‌مان به سال آینده است و امیدواریم در سال 96 با تمهیدات مورد توافق ما و وزارت بهداشت و وزارت رفاه بخشی از شکاف‌های مربوط به پرت هزینه‌ها کنترل شود.

کبیر ادامه داد: با توجه به سازمان برنامه و بودجه مبنی بر تخصیص 110 درصدی بودجه اعتبار ما در سال 96 به 11 هزار میلیارد تومان می‌رسد همچنین منابع داخلی ما 2000 میلیارد تومان است و 2700 میلیارد تومان از محل یک درصد مالیات بر ارزش افزوده پیش بینی شده و در واقع جمع اعتبارات ما به 15 هزار و 700 میلیارد تومان می‌رسد.

وی ادامه داد: البته اگر در سال 96 منابع کل سلامت در بیمه سلامت تجمیع شود و اعتبارات تصادفات یک درصد مالیات و 2000 میلیارد تومان پزشک خانواده در بیمه سلامت انباشت شود، قدرت ابتکار عمل ما در مدیریت منابع بالا می‌رود. در کشوری چون ایران راهی جز انباشت منابع نداریم زیرا منابع پراکنده کارآیی و اثربخشی ندارد. حالا که قرار است ذیل وزارت بهداشت قرار بگیریم حداقل کار ممکن این است که در سال 96 با استقلال و اقتدار بیمه سلامت به عنوان خریدار خدمت، منابع را با کمک وزارت بهداشت تجمیع کنیم.

وی در پاسخ به اینکه آیا منابع تامین اجتماعی نیز با بیمه سلامت تجمیع می‌شود گفت: فعلا در گام نخست منابع تجمیعی از محل منابع عمومی دولت است و تجمیع منابع بیمه سلامت و وزارت بهداشت مد نظر قرار دارد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسش دیگری درباره تعرفه‌های پزشکی سال آینده و پیش بینی میزان رشد آن گفت: تعیین تعرفه‌ها در شورای بیمه مطرح شده است و نیازمند کار کارشناسی مبتنی بر مستندات هستیم. مهمترین تاکید رئیس جمهور تناسب میان منابع و مصارف است. البته نمی‌توان هزینه ناشی از نرخ تورم و هزینه‌های جاری مراکز درمانی را نادیده گرفت.

کبیر ادامه داد: در مجموع هر افزایش تعرفه‌ای نیازمند آن است که ابتدا منابع آن تامین شود زیرا سازمان بیمه سلامت سازمانی است که متکی به درآمدها و منابع دولت است و میدان مانور ما در پرداخت هزینه‌ها آنقدر بالا نیست که بتوانیم بدون تامین منابع تصمیم بگیریم.